会社名・屋号 *

部署名

担当者名 *

郵便番号（数字のみ）*

都道府県 *

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所（市区町村番地） *

住所（その他・建物名）

電話番号（数字のみ）*

FAX（数字のみ）

携帯電話（数字のみ）

メールアドレス *

HPアドレス

業態 *
※複数選択可

• カフェ/レストラン
• ホテル/宿泊施設
• 食品製造/受託工場
• イベント運営
• その他

弊社BtoBサイトの情報をどちらでお知りになりましたか？ *
※複数選択可

• Google検索
• Yahoo！検索
• SNS広告
• 弊社営業からの案内
• 友人・知人からの紹介
• その他

注記）
本シート記入内容を元に弊社にてBtoB仕入れの利用登録審査をさせていただきます。
弊社にて登録完了後、IDと仮パスワードを発行させていただきます。
登録の確認及び可否通知等を目的としてメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
当サービスは飲食店様向けサービスのため、メーカー、卸売業、小売業のお客様はご登録頂けません。
ホームページ等で営業実態の確認が取れない場合追加で営業確認書類をご提出いただく場合がございます。
暴力団員、準暴力団員またそれらに準ずる方、及び暴力団員等と関係を有する方はご登録頂けません。
申請いただく内容によってはご希望に添えない場合がございますので予めご了承ください。

会社名・屋号

部署名

担当者名

郵便番号

都道府県

市区町村番地

その他・建物名

電話番号

FAX

携帯電話

メールアドレス

HPアドレス

業態

弊社BtoBサイトを知った経緯